Взаимодействия между B12 и лекарства – какво трябва да знаем

Хората, които приемат лекарства продължително време, рядко се замислят, че терапията може бавно да изтощи запасите им от витамин Б12. Проблемът се задълбочава, защото черният дроб съхранява резерви от витамина за няколко години напред.
Дефицитът се натрупва бавно, незабелязано, и когато най-накрая се прояви, вече е трудно да се свърже с конкретно лекарство, приемано отдавна.
Симптомите на дефицита често се бъркат с нещо друго:

• постоянна умора и липса на енергия, приписвани на самото хронично заболяване;
• изтръпване, “иглички” или боцкане в ръцете и краката;
• затруднена концентрация и усещане за “мозъчна мъгла”;
• промени в настроението, раздразнителност или необяснима тревожност;
• бледа кожа и задух при обичайно физическо усилие;

При хора на дългосрочна терапия с определени лекарства тези оплаквания лесно се тълкуват като страничен ефект на медикамента или като влошаване на основното заболяване, а не като самостоятелен проблем с витамин Б12.

В тази статия разглеждаме кои групи лекарства влияят на витамин Б12, по какъв механизъм го правят, кои хора са изложени на най-висок риск и кога е добре да се провери нивото на витамина.

Как лекарствата пречат на усвояването на витамин Б12

Пътят на витамин Б12 от чинията с храна до клетките минава през няколко стъпки:

1. Отделяне от белтъчините в храната с помощта на стомашна киселина;
2. Свързване с хаптокорин;
3. Освобождаване от панкреатичните ензими в дванадесетопръстника ;
4.  Свързване с вътрешния фактор за усвояване в терминалния илеум;

По-подробно за причините и симптомите на дефицит на витамин Б12 можете да прочетете в отделна статия.

Лекарствата се намесват в различни точки от този процес. Едни намаляват киселинността на стомаха, други пречат директно на рецепторите в червата, трети разрушават самата молекула на витамина.

Резултатът е един и същ, дефицит, но пътят до него е различен, а това има значение за това как се открива проблемът и как се проследява.

Грубо казано, механизмите могат да се разделят в три групи:

• Намалена стомашна киселинност: витаминът не може да се отдели от белтъчините в храната (ИПП, Н2-блокери).
• Пречка в тънките черва: нарушено разпознаване или свързване на комплекса Б12-вътрешен фактор (метформин, колхицин, ПАСК).
• Директно разрушаване на молекулата: витаминът се окислява и става метаболитно неактивен, независимо от количеството, което е усвоено (азотен оксид).

По-долу е обобщена таблица на основните групи лекарства, механизма им на действие и рисковите фактори, които увеличават вероятността от клинично значим дефицит.

Пълният преглед на рисковите групи за дефицит на витамин Б12 може да ви помогне да прецените дали попадате в някоя от тях и извън контекста на приеманите лекарства.

Инхибитори на протонната помпа и Н2-блокери

Омепразол, пантопразол, езомепразол и останалите инхибитори на протонната помпа са сред най-предписваните лекарства в света. Заедно с по-старите Н2-блокери, те потискат производството на стомашна киселина, за да лекуват рефлукс и язва.

Проблемът е, че без достатъчно кисела среда витамин Б12 не може да се отдели от белтъчините в храната.

Той просто преминава през стомашно-чревния тракт свързан с протеина, без да бъде освободен и усвоен, въпреки че тънките черва и вътрешният фактор функционират напълно нормално.

Систематичен преглед от 2022 г. показва трайно повишени стойности на хомоцистеин и метилмалонова киселина, двата основни биомаркера за клетъчен дефицит на Б12, при хора на продължителна терапия с ИПП. Тези промени често изпреварват спада в серумния Б12, който остава привидно нормален дълго време.

Няколко фактора допълнително повишават риска:

• продължителност на терапията над една година;
• по-напреднала възраст, свързана с и без друго намалена стомашна секреция;
• едновременен прием на метформин или други лекарства с подобен ефект;
• диета с ограничен прием на животински продукти;

Ефектът зависи от дозата и се засилва с продължителността на приема. Специалистите обичайно свързват по-висок риск с прием над една година, но клиничната преценка остава индивидуална за всеки пациент и зависи от съпътстващите заболявания и другите приемани лекарства.

Метформин и риск от дефицит при диабет тип 2

Метформинът е основното лекарство при диабет тип 2 и засяга усвояването на Б12 по различен механизъм от киселинопотискащите средства.

Смята се, че нарушава начина, по който рецепторите в терминалния илеум разпознават комплекса между витамина и вътрешния фактор.

Прегледна публикация от 2023 г. обобщава, че дефицитът засяга значителна част от пациентите на продължителна терапия, а симптомите му, най-вече периферната невропатия, лесно се объркват с усложнение на самия диабет.

Затова диагнозата понякога се забавя с години, докато пациентът и лекарят му се опитват да овладеят “диабетна” невропатия, която всъщност е свързана с недостиг на витамин.

Рисковите фактори, които се повтарят в литературата, включват:

• прием на метформин за повече от четири месеца
• по-високи дневни дози
• напреднала възраст
• едновременен прием на инхибитор на протонната помпа

Особено внимание заслужава именно последната комбинация, метформин и инхибитор на протонната помпа.

Проучване от 2025 г., базирано на анализ на данни от американската система за проследяване на лекарствени реакции, определя тази комбинация като сигнал за повишен риск, особено при възрастни пациенти, и препоръчва по-активно проследяване на нивата на Б12 при хора, приемащи двете групи едновременно.

Подобни резултати съобщава и кохортно проучване от Южна Корея от същата година, което открива по-висока честота на дефицит при пациенти с диабет тип 2, приемащи двете лекарства заедно, в сравнение с прием само на метформин.

Знаете ли, че: Комбинацията метформин плюс ИПП е сравнително честа именно защото диабетът и гастроезофагеалният рефлукс често вървят ръка за ръка при по-възрастни пациенти. Точно тази група остава най-застрашена от неразпознат дефицит.

Антиконвулсанти – подценяван риск при лечение на епилепсия

За разлика от метформин и ИПП, връзката между антиепилептичните лекарства и витамин Б12 остава слабо позната извън специализираната литература.

Голямо проспективно проучване с над 2700 пациенти на антиепилептична терапия установява, че лечението с определени антиконвулсанти е свързано с по-ниски нива на фолат или Б12 и с по-висок риск от хиперхомоцистеинемия. Сред тези лекарства са:

• карбамазепин;
• фенитоин;
• валпроат;
• габапентин;
• примидон;
• Оксикарбазепин;

Авторите отчитат, че оралната субституция ефективно коригира стойностите, когато дефицитът бъде установен навреме, а нивата на хомоцистеин и средния обем на еритроцитите (MCV) се нормализират успоредно с това.

Хората, лекувани дългосрочно от епилепсия, рядко получават рутинно изследване на Б12, освен ако не се появят изявени неврологични симптоми.

Проблемът е, че тези симптоми, объркване, промени в паметта, нарушения в равновесието, на практика съвпадат с признаците на самата епилепсия или с известните странични ефекти на лекарствата, което допълнително затруднява разпознаването на дефицита.

Колхицин и потискане на резорбцията в тънките черва

Колхицинът, използван при подагра и фамилна средиземноморска треска, засяга директно броя на рецепторите за комплекса Б12-вътрешен фактор в лигавицата на илеума.

Механизмът е описан още в края на 60-те години на миналия век и оттогава е потвърден многократно в клинични случаи.

Описани са случаи на миелопатия, увреждане на гръбначния мозък, дължащо се на дефицит на Б12 при хора с продължителен прием на колхицин, особено когато се комбинира с други рискови фактори като злоупотреба с азотен оксид.

В един публикуван случай пациент с комбинация от дългогодишен прием на колхицин и рекреативна употреба на азотен оксид развива нарушения в походката и усещанията, които отшумяват в рамките на няколко месеца след прекратяване на двете и допълване с витамина.

Ефектът на колхицина върху усвояването обичайно е обратим след спиране на лекарството. Това го отличава от по-необратимите механизми, като окисляването на витамина от азотния оксид, разгледано по-долу.

Азотен оксид – от упойка до рекреативна употреба

Азотният оксид действа различно от останалите лекарства в този списък. Той не пречи на усвояването, а директно окислява кобалтовия йон в молекулата на Б12 и я прави метаболитно неактивна.

Систематичен преглед от 2023 г. на рекреативни консуматори на азотен оксид открива нисък общ серумен Б12 при по-малко от половината от изследваните хора, но функционален дефицит, установен чрез холотранскобаламин, хомоцистеин или метилмалонова киселина, е много по-често срещан.

Това е ключов детайл, защото стандартният кръвен тест може да изглежда нормален, докато клетъчният дефицит вече е налице.

Рискът зависи най-вече от честотата на употреба:

• Еднократна употреба по време на обща анестезия: минимален риск за повечето здрави хора.
• Повтаряща се медицинска употреба, например при последователни хирургични интервенции: по-висок риск, особено при хора с вече граничен Б12.
• Редовна рекреативна употреба (“райски газ”, балончета): най-висок риск, описан многократно в случаи на увреждане на гръбначния мозък, нарушения в равновесието, говора и усещанията.

Публикации от последните години отчитат нарастваща популярност на рекреативната употреба сред тийнейджъри и млади хора, което поставя темата извън чисто болничния контекст и я прави актуална и за по-млада аудитория.

Други лекарства, за които рядко се говори

Освен изброените дотук, в медицинската литература са описани и няколко по-рядко срещани, но добре документирани взаимодействия.

• Пара-аминосалицилова киселина: използва се при резистентна туберкулоза. Селективно потиска усвояването на Б12 в червата чрез механизъм, различен от този на другите лекарства в тази статия, и промяна в интестиналното pH, установен още в проучвания от 60-те и 70-те години на миналия век.
• Хлорамфеникол: антибиотик, запазен днес предимно за тежки инфекции. Може да притъпи хематологичния отговор при лечение на анемия с Б12, тъй като потиска функцията на костния мозък. Това означава, че дори при адекватно допълване на витамина, очакваното подобрение в кръвната картина може да закъснее.
• Комбинираните орални контрацептиви: свързват се с по-ниски серумни нива на Б12 при продължителна употреба. Данните са предимно от по-стари проучвания, но темата остава актуална за жени, приемащи контрацептиви в продължение на години без прекъсване.
• Неомицин и калиев хлорид: споменават се в по-стари прегледни публикации като допълнителни лекарства, влияещи върху усвояването на витамина, макар клиничното им значение днес да е по-ограничено поради по-редкото им приложение.

Тези взаимодействия засягат по-малка част от хората, но заслужават внимание при преглед на цялостната медикаментозна история на пациента, особено когато няколко от изброените лекарства се комбинират.

Може ли B12 да повлияе на действието на друго лекарство

Връзката работи и в обратната посока. При лечение на болестта на Паркинсон с леводопа, недостигът на витамин Б6 и Б12 може да намали ефективността на терапията, особено когато леводопа се прилага без придружаващ инхибитор на декарбоксилазата.

Има и втора, отделна връзка в тази посока. Самата терапия с леводопа с течение на времето може да понижи нивата на Б12 и фолат, а повишеният хомоцистеин, който се получава в резултат, се свързва с по-лошо качество на живот и повишен риск от падания при пациенти с Паркинсон, както показва анализ, публикуван в списание Brain през 2022 г.

Така се получава своеобразен затворен кръг: болестта изисква леводопа, леводопа постепенно изтощава Б12, а ниският Б12 намалява ефективността на самата терапия.

Механизмът е сложен и все още се изследва, но клиничната препоръка е ясна: пациентите на леводопа трябва да имат редовно проследяване на нивата на Б12 и Б6, а не самостоятелно да добавят или спират добавки.

Кога да се направи изследване и да се потърси лекар

Ако приемате някое от изброените лекарства продължително време и забележите постоянна умора, изтръпване на ръцете или краката, затруднена концентрация или необичайна промяна в настроението, си струва да споделите това с лекуващия лекар, вместо да го приписвате автоматично на самото лекарство или на основното заболяване.

Стандартното изследване на серумен Б12 е добра отправна точка, но при гранични стойности не винаги дава пълната картина. Кратък онлайн тест за оценка на риска от дефицит на витамин Б12 може да бъде добра отправна точка, преди да запишете час за преглед. В такива случаи лекарят може да назначи и допълнителни изследвания:

• Метилмалонова киселина (MMA): повишава се още преди серумният Б12 да падне под референтните стойности.
• Хомоцистеин: друг ранен маркер, макар и по-малко специфичен, тъй като се влияе и от нивата на фолат.
• Холотранскобаламин: показва биологично активната форма на витамина в кръвта и е особено полезен при съмнение за функционален дефицит с нормален общ Б12.

Тези изследвания са особено ценни при хора, приемащи азотен оксид или лекарства, потискащи стомашната киселина, при които серумният тест сам по себе си често подвежда. При изявен дефицит е добре да се изключи и развитие на мегалобластна анемия, която е едно от най-честите усложнения на нелекувания недостиг на витамина.
Общи насоки за проследяване при рискови групи дава и American Family Physician.

Изборът на подход зависи от конкретната клинична картина и остава изцяло в компетенциите на лекуващия специалист. Той преценява коя комбинация от лекарства, дози и продължителност на терапията оправдава по-задълбочено изследване.

Често задавани въпроси:

Използвани научни източници

1. Drug interactions. (n.d.). The Andrew Weil Center for Integrative Medicine. https://awcim.arizona.edu/content/POP02503.html
2. Jung, C., Park, S., & Kim, H. (2025). Concomitant use of metformin and proton pump inhibitors increases vitamin B12 deficiency risk in type 2 diabetes. Journal of Diabetes Investigation, 16(6), 1020–1027. https://doi.org/10.1111/jdi.70037
3. Langan, R. C., & Goodbred, A. J. (2017, September 15). Vitamin B12 deficiency: Recognition and Management. AFP. https://www.aafp.org/afp/2017/0915/p384
4. Linnebank, M., Moskau, S., Semmler, A., Widman, G., Stoffel‐Wagner, B., Weller, M., & Elger, C. E. (2011). Antiepileptic drugs interact with folate and vitamin B12 serum levels. Annals of Neurology, 69(2), 352–359. https://doi.org/10.1002/ana.22229
5. Lizárraga, K. J., & Lang, A. E. (2022). Vitamins B6 and B12, levodopa, and their complex interactions in patients with Parkinson’s disease. Brain, 145(9), e77–e78. https://doi.org/10.1093/brain/awac225
6. Ménétrier, T., & Denimal, D. (2023). Vitamin B12 status in recreational users of nitrous oxide: A Systematic review focusing on the prevalence of laboratory abnormalities. Antioxidants, 12(6), 1191. https://doi.org/10.3390/antiox12061191
7. Miller, J. W. (2018). Proton pump inhibitors, H2-Receptor antagonists, metformin, and vitamin B-12 deficiency: clinical implications. Advances in Nutrition, 9(4), 511S-518S. https://doi.org/10.1093/advances/nmy023
8. Palva, I. P., Rytkönen, U., Alatulkkila, M., & Palva, H. L. A. (1972). Drug‐Induced Malabsorption of Vitamin B12: V. Intestinal pH and Absorption of Vitamin B12during Treatment with Para‐Aminosalicylic Acid. Scandinavian Journal of Haematology, 9(1–6), 5–7. https://doi.org/10.1111/j.1600-0609.1972.tb00907.x
9. Probasco, J., Felling, R., Carson, J., Dorsey, E., & Niessen, T. (2011). Teaching Neuro Images : Myelopathy due to B 12 deficiency in long-term colchicine treatment and nitrous oxide misuse. Neurology, 77(9), e51. https://doi.org/10.1212/wnl.0b013e31822c910f
10. Sridharan, K. (2025). Vitamin B12 Deficiency Associated with Metformin and Proton Pump Inhibitors and Their Combinations: Results from a Disproportionality and Interaction Analysis. Diseases, 13(10), 334. https://doi.org/10.3390/diseases13100334
11. Swarnakari, K. M., Bai, M., Manoharan, M. P., Raja, R., Jamil, A., Csendes, D., Gutlapalli, S. D., Prakash, K., Desai, D. M., Desai, A., & Khan, S. (2022). The effects of proton pump inhibitors in Acid Hypersecretion-Induced Vitamin B12 deficiency: A Systematic Review (2022). Cureus, 14(11), e31672. https://doi.org/10.7759/cureus.31672
12. Tiwari, A., Singh, R. K., Satone, P. D., & Meshram, R. J. (2023). Metformin-Induced vitamin B12 deficiency in patients with type-2 diabetes mellitus. Cureus, 15(10), e47771. https://doi.org/10.7759/cureus.47771